Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueales

                    

Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueales

Definición

Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. Hay un diagnóstico de enfermería que define claramente esta situación este es el codificado como 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Objetivos

• Eliminar las secreciones que ocluyen totalmente la vía aérea
• Eliminar las secreciones que ocluyen parcialmente la vía aérea e impide que se haga una correcta ventilación

Método y material

Podemos distinguir dos formas de succión de las secreciones, una es la que aspiramos con una sonda por medio del tubo entraqueal, sometiendo al paciente a cambios de presión que va desde la presión positiva que ejerce el ventilador a la presión atmosférica que sometemos al paciente con el método abierto de aspiración, pero hay un método que se denomina aspiración cerrada, de reciente incorporación a nuestro medio que consiste en igualmente introducir una sonda a través del tubo endotraqueal, pero el ventilador sigue ejerciendo la presión en la vía aérea, que explicaremos con más detalle. Así, tenemos dos métodos de aspiración:

1. Método Abierto de Aspiración: Método convencional

Material:

• Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto
• Sistema de succión, con manoreductor regulador de la presión de succión que se va a ejercer
• Jeringas de 1 y 2 ml de suero salino al 0,9%
• Sonda del calibre adecuado (sondas de 5 a 8 F. para neonatología y sondas de 9 a 16 F. para pacientes pediátricos)
• Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una válvula de control de succión
• Bolsa de resucitación (ambú) del tamaño adecuado al paciente que le vamos a aspirar las secreciones

Procedimiento:

• Mirar Rx previamente
• Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares
• Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO₂
• Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible dos diplomados en enfermería, se trata de una técnica que se debe hacer en condiciones de esterilidad.
• El enfermero/a que va realizar la técnica se pone un guante estéril en la mano diestra, la mano no diestra es con la que manejará el control de succión
• El enfermero/a ayudante, preparará el material necesario:
  • Jeringa de 1 y de 2 ml, con suero al 0,9%
  • Sondas de calibre adecuado (que no ocluyan más de 1/2 la luz del tubo endotraqueal)
  • Dispositivo de succión colocado a una presión máxima de succión que va desde 20-50 mmHg, según el tamaño del paciente y con la presión que quiera ejercer el enfermero/a que realiza la técnica
• Se conecta el tubo de succión al control de succión que viene provisto con la sonda con la mano no diestra, tomando la sonda con la mano diestra.
• El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del sistema de ventilación (algunos dispositivos finales de conexión a los ventiladores van provistos de una válvulas por las cuales se introduce la sonda).
• Es aconsejable hiperoxigenar 30 segundos antes de introducir la sonda de succión, se suele hiperoxigenar al 50% de lo pautado como FiO₂, es decir, si un paciente está previamente con una FiO₂ de 0,4, se sube a 0;8. Bajar la hiperoxigenación al minuto de terminar totalmente la técnica de succión, posteriormente se baja la hiperoxigenación paulatinamente
• Se introduce la sonda de succión a la distancia recomendada de seguridad (esta distancia es la que está indicada en el tubo endotraqueal). Los tubos endotraqueales van marcados por cm, teniendo unas rayas que nos indica la distancia del tubo, no introducir la sonda más allá de la distancia que es marcada por el tubo endotraqueal, y de hacerlo extremar las precauciones para atender cualquier complicación que pueda surgir con la estimulación de la mucosa traqueal, como pueden ser los reflejos vasovagales, etc.
• En ocasiones por estar muy densas secreciones, se debe de fluidificar estas para poder hacer más idónea la succión, esto se suele hacer con suero salino al 0,9%, se introduce entre 0.1-0,2 ml por kg. de peso, a prescripción del enfermero/a responsable de realizar la técnica
• El tiempo recomendado de succión por sonda no debe exceder del 10 segundos de succión
• Dejar al menos 1 minuto de descanso entre la segunda o sucesivas succiones, hasta que haya una recuperación en la saturación de oxigeno, por encima del 90%
• Nota: en caso de que la saturación no suba por encima del 90%, se debe de ventilar con bolsa resucitadora al menos durante 2 minutos, hasta conseguir saturaciones por encima del 90%

2. Método cerrado de aspiración:

Material:

• Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxigeno de 10 litros por minuto
• Sistema de succión, con manoreductor regulador de la presión de succión que se va a ejercer
• Dispositivo del método cerrado: De calibre adecuado, que no ocluya más de 1/2 la luz del tubo endotraqueal
  • Conexión en Y del tubo, va provista de 3 números
  • Catéter de succión cerrado por bolsa hermética
  • Control de succión adecuado
  • Etiquetas identificativas del tiempo de manipulación
• Jeringas de 2 a 5 ml con Suero salino al 0,9%, para dilución de las

Procedimiento:

• Mirar Rx previamente
• Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares
• Previamente el paciente debe de estar bien monitorizado: FC, FR y SaO₂
• Es necesario que haya dos profesionales, a ser posible un diplomado en enfermería y un auxiliar de enfermería, se trata de una técnica que no requiere condiciones de esterilidad, ya que no se manipula la sonda directamente.
• Se abre el Set de succión cerrada:
  • Se quita la conexión del tubo endotraqueal
  • Se Pone la conexión en y al tubo endotraqueal que corresponda según el número del tubo
  • Se conecta con el cuerpo del sistema
• Se conecta el control del succión al macarrón de aspiración que se coloca previamente entre 20-50 mmHg
• Se hiperoxigena el paciente con la misma regla que el método anterior 30 segundo antes de proceder a la succión y 2 minutos después de terminar el procedimiento
• Se conecta la jeringa de lavado, introduciéndose 0,1-0,2 ml por kilo de peso del paciente
• Se introduce la sonda deslizándola por el plástico protector hasta que llegue a la punta del tubo endotraqueal
• Se succiona con el control de succión intermitentemente durante 3 segundos y se retira la sonda en aspiración, este aspiración no debe de durar más de 1o segundos por aspiración
• Este sistema de aspiración está indicado en pacientes sometidos a ventilación mecánica con sobre PEEP importante y sobre todo en alta frecuencia o en tratamientos como oxido nítrico.
• Hoy día este sistema de aspiración reporta importantes ventajas que el abierto

Pensamiento crítico

• El sistema cerrado de aspiración reporta importantes ventajas sobre el sistema convencional (abierto) de aspiración de secreciones por medio de tubos endotraqueales, esto lo avala el estudio realizado en la UCIPN delel Hospital Torrecárdenas. 

Intubacion Endotraqueal

Intubacion Endotraqueal

DEFINICIÓN

   La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:

• nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)
• orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar  (R.C.P.)), ya que es la más rápida.

   El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.

INDICACIONES

   Podemos resumirlas en:

• Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio,     traumatismos, secreciones...)
• Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)
• Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva  (prematuridad entre  25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologías como     bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)

    Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:

• 
  Orotraqueal:
• intubación de emergencia
  • obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...)
  • obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...)
  • sospecha de fractura de base de cráneo
  • diátesis hemorrágica moderada-severa
• Nasotraqueal:
  • traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula
  • rotura de lengua
  • quemaduras graves de la cavidad bucal

   La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.

PROCEDIMIENTO

   Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones.

    Debe ser realizada al menos por dos personas como mínimo.

MATERIAL

   En el lugar en que se vaya a realizar  la intubación (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de:

• fuente de oxígeno con caudalímetro
• mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (Ambú^R). (ver    punto 3.1.1.)
• goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable
• cánula orofaringea (Guedel^R) del tamaño adecuado (ver 3.1.2)
• aparato de aspiración  o vacío con manómetro de presión
• sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3))
• goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío
• guantes estériles y no estériles
• mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas)
• palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el funcionamiento de la            bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4))
• lubricante (tipo Silkospray^R)
• tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5)
• dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor  y otro menor al anterior
• fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevee difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.
• pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal
• esparadrapo, venda o sistema fijador
• parches protectores de piel (tipo Confeel^R, Allevin^R...)
• medicación de intubación : si es posible, se tendrá cargada y preparada previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal  y accesible.
• 
  

Inhaloterapia

xigenoterapia

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico.

La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida.

INDICACIONES
La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:

1. Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado
   
   
   
2. Disminución de la ventilación alveolar
   
3. Alteración de la relación ventilación/perfusión
   
4. Alteración de la transferencia gaseosa
   
5. Aumento del shunt intrapulmonar
   
6. Descenso del gasto cardíaco
   
7. Shock
   
8. Hipovolemia
   
9. Disminición de la hemoglobina o alteración química de la molécula

En pacientes con hipercapnia crónica (PaCO₂ + 44 mm Hg a nivel del mar y 35 mm Hg a nivel de Santafe de Bogotá) existe el riesgo de presentar depresión ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxígeno; por lo tanto, está indicado en ellos la administración de oxígeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Toxicidad Esta se observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60% por más de 24 horas, a las cuales se llega sólo en ventilación mecánica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:

1. Depresión de la ventilación alveolar
   
2. Atelectasias de reabsorción
   
3. Edema pulmonar
   
4. Fibrosis pulmonar
   
5. Fibroplasia retrolenticular (en niños prematuros)
   
6. Disminución de la concentración de hemoglobina

ADMINISTRACION
Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicación.

La FIO₂ es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y está compuesto por 250 ml de oxígeno, la FIO₂ es del 50%.

SISTEMAS DE ADMINISTRACION

Existen dos sistemas para la administración de O₂: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO₂ fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema:

1. Se puede proporcionar una FIO₂ constante y definida
   
2. Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno

El sistema de bajo flujo no porporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.

Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado

Tabla No.1








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CONCENTRACION DEL O2 ADMINISTRADO POR CANULA
Tasa de flujo	Concentración aproximada
1 litro por minuto 2 litros por minuto 3 litros por minuto 4 litros por minuto 5 litros por minuto	24% 28% 32% 36% 40%